дорОгой партии родной

[eugenegp]

Австралия последовательно запрещает въезд в страну "вредных" иностранцев, выступающих с анти-прививочных позиций.
За два месяца не пустили двух американцев и англичанина. "Опасные люди" (цитирую).

https://www.upi.com/Australia-bans-American-anti-vaccination-advocate-from-entering-country/9201504246840/

Comments

[muslim30.livejournal.com]

Что же в этом плохого не пойму? Тут своих помешанных проповедников хватает, еще чужих не хватало

[eugenegp.livejournal.com]

Плохое или хорошее - тут человеку приходится самому решать.
Ждем Австралкомнадзора и блокировку сайтов.

[muslim30.livejournal.com]

Я не Австралкомнадзор, но могу гарантировать, что Pubmed не заблокируют

[eugenegp.livejournal.com]

Люди, которые по всем значимым вопросам занимают позицию большинства или правительства, делают это по самым различным причинам, и дискриминация по этому признаку была бы нелепа. Но их гарантии я бы лично не принимал. Очень хлипкие.

[muslim30.livejournal.com]

В ваших словах есть суть конфликта между официальной медициной и антипрививочниками. Вы представляете это себе как конфликт меньшинства против большинства. В моем представлении это борьба науки против религии.

[eugenegp.livejournal.com]

Представление конфликта вокруг государственной политики массовой вакцинации как борьбы науки против религии мне представляется неуместным упрощением.
Да и в целом это совершенно не описывает позиции сторон: и среди пропонентов массовых прививок есть не только упертые малограмотные сциентисты, слепо верящие кратким курсам учебников для средней школы, равно как и среди их оппонентов есть люди с подлинно религиозными возражениями.

[muslim30.livejournal.com]

Возможно, это не описывает позиции сторон, но это отражает уровень дискуссии: вместо того, чтобы обсуждать факты, дизайн и результаты опубликованных исследований, спор переходит на личности - жадные фармкомпании, коррумпированные врачи и чиновники, малограмотные учёные. Примерно как в комментарии ниже. В лучшем случае антипрививочники могут аргументировать данными, которые в научной среде называются cherry-picking. Примерно как в вашем посте про Венесуэлу.

Дискуссия такого рода априори не может быть продуктивной. Это как спор эволюционистов с попами - какие бы аргументы не были представлены, ответ всегда один: "сам дурак"

[eugenegp.livejournal.com]

Никто не может помешать выбору straw man для демонстрации глупости и нелепости противника. Особенно, если как демонстрирует наш обмен репликами в данном треде, одна из сторон заранее, априори отказывает оппонентам в научной и этической добросовестности. И вместо того, чтобы обсуждать факты, дизайн и результаты опубликованных исследований, спор переходит на личности - пугливые обыватели, мракобесные проповедники и популисты, малограмотные врачи и недалекие дилетанты. Примерно как в ваших репликах. ;)

(Пост про Венесуэлу является аргументом в давнем споре, в котором сторонники прививок преподносят эпидемию дифтерии 90-х гг XX в. в экс-СССР как следствие антипрививочной пропаганды.)

У меня есть примеры нормальных дискуссий с оппонентами, но, как вы верно отмечаете, это редкость. Если вас интересуют примеры аргументации, которую я считаю в таких дискуссиях приемлемой, здесь найдете некоторые примеры http://eugenegp.livejournal.com/271874.html

[muslim30.livejournal.com]

Надеюсь, обсудить результаты клинических испытаний вы считаете приемлемым способом вести дискуссию. Если так, то что вы можете сказать об этом:
https://gsk.sylogent.com/files/f0276026-947a-43c8-856a-2abfc44c30f0

[eugenegp.livejournal.com]

А что привлекло ваше внимание в этом рядовом исследовании с заурядными результатами? Не двукратное же превышение спонтанных абортов в вакцинированной группе?

[muslim30.livejournal.com]

Попробуйте посчитать Confidence Interval и вы поймете, что повышение спонтанных абортов не является статистически значимым.

А вот показатели эффективности очень даже незаурядные - почти троекратное снижение заболеваемости в группе вакцинированных. И CI эффективности они для вас посчитали, можете взглянуть

[eugenegp.livejournal.com]

18% Vaccine efficacy for Influenza-like Illness в год, когда совпали штаммы? При этом влияние на воспаление легких статистически незначимо?
Вы серьезно это хотите обсуждать как эффективную стратегию? Зачем все это - разработки, производство, логистика, инъекции, анафилактический шок, долгосрочные побочки?

Пересчитаем вероятность выкидышей для уязвимой группы. В верум группе 3069 женщин со средним возрастом 40 лет. Будем считать, что в детородном периоде до 40 лет как раз половина (1535). Число беременностей на женщину за всю жизнь в белой европейской популяции оценим в 1,7 (1,55 роды, остальное другие исходы). Беременных в исследование не брали (по тесту), отслеживали только три недели после прививки. Из этих данных оценим, что выкидыш в период наблюдения мог произойти только на интервале с третьей до седьмой недели гестации (включительно). (До третьей недели выкидыш фактически не регистрируется). Таким образом, женщины в возрасте от 18 до 40 лет находятся в состоянии, когда может возникнуть выкидыш, зарегистрированный в этом исследовании, в среднем 8,5 недель (5 недель умножить на 1,7 беременностей).

Получается, что вероятность того, что белая европейская женщина в возрасте от 18 до 40 лет в данном исследовании была в состоянии беременности, при котором мог наступить зарегистрированный выкидыш, составляет 0,74%. Значит, в верум группе была всего 11 женщин, которым в принципе мог грозить выкидыш (в плацебо группе 5-6 женщин). В исследовании в верум группе 45% выкидышей, в плацебо 16%-20%. Привет Байесу.

[eugenegp.livejournal.com]

Я примерно понимаю, какими кругами будет ходить эта дискуссия. Давайте для сокращения времени вы прочитаете заключение Кокрана (надеюсь, эта организация достаточно для вас авторитетна) по прививкам от гриппа:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001269.pub5/abstract;jsessionid=96780A7CC76A9AF58372894444AE3F04.f02t03

[muslim30.livejournal.com]

Подождите Бейса звать. Может не понадобится. Давайте сначала 95% CI посчитаем (вы, похоже, либо не знаете что это такое, либо знаете, но считаете ненужной деталью статисследований. Статистики будут изумлены)

Итак:

в вакцинированной группе 11 женщин, 45% выкидышей, 95% CI 16-74%

В плацебо группе 6 женщин, 16% выкидышей, 95% CI 0-45%

Различия статистически незначимы. И это притом, что я посчитал с z-score. Если бы воспользовался t-table, то там ещё грустнее было бы. Так что не беспокойте Бейса, тут ему делать нечего.

Теперь о логистике и Кокране. Спасибо за ссылку. Вы сетуете, что ни в одной из групп нет осложнений, госпитализаций и тд, тогда зачем вакцинировать? Отвечу: осложнений и в самом деле нет, ибо здоровые. Потому здоровых мы и не вакцинируем, только если сами попросят. При этом платить за вакцину им придется из своего кармана. А вот пожилых и тяжелых больных вакцинируем, благо государство финансирует. Объясню на примере почему:
По долгу службы я приглядываю за пациентами местного дома престарелых. Всего 40 человек. В апреле я всех вакцинировал. $40 на человека, включая мои собственные услуги. Всего $1600. NNV в обсуждаемом примере около 50, но для удобства подсчетов предположим, что 40. То есть вакцинировав 40 человек, я предотвратил один случай инфлюэнцы. В настоящий момент у нас разгар эпидемии, поскольку южное полушарие. В доме престарелых семь заболевших, пять госпитализаций, три смерти. У большинства подтвержден вирус. Средняя стоимость лечения в австралийском ICU около $10000. Добавьте услуги скорой, приемного отделения и общей палаты, выйдет не меньше $15000. Вот вам и вся логистика

[eugenegp.livejournal.com]

Мои выкладки показывают, что статистическая незначимость по данному осложнению возникает не из-за редкости осложнения, а из-за малой выборки.
(На всякий случай доверительный интервал для разницы между группами считается по формуле P%= (p1 - p2)+/- (z% × √[p1(1 − p1)/n1 + p2(1-p2)/n2])

Поэтому остается взывать к Байесу, и сравнивать с частотой выкидышей на данном сроке в генеральной популяции. А ее можно оценить процента в 3%.

Вот почему так - как только начинаешь обсуждать с пропонентом вакцинации доказательную медицину, тут же в противовес тебе начинают приводить личный опыт. Вот что говорит доказательная медицина про эффективность вакцинации у пожилых - http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004876.pub3/full

[muslim30.livejournal.com]

Вы не можете сравнивать частоту выкидышей в вакцинированной группе с таковой в общей популяции. То есть можете, но в этом случае ваше исследование должно быть квалифицировано не как randomised controlled trial, а как retrospective cohort study. А это как минимум три ступени вниз в иерархии доказательной медицины.

И потом 3% выкидышей выглядит как-то неправдоподобно мало. Реальные цифры варьируют между 5 и 20% и это в общей популяции. А в группе, где женщины находятся под пристальным клиническим наблюдением, частота будет еще выше по очевидным причинам.

Мой пример - это не просто личный опыт. Его можно квалифицировать как небольшое retrospective cohort study. Я предположил, что на пожилых randomised controlled trials не проводят. И совершенно справедливо предположил, согласно кокрановскому исследованию, ссылку на которое вы привели. Само по себе мое исследование никаких статистически значимых результатов не дает, но если проанализировать его in conjunction с обсуждаемым исследованием, то можно получить представление о возможных бенефитах вакцинации у пожилых. Так что вы напрасно иронизируете.

PS Я должен сделать вам комплимент. У меня довольно богатый опыт дискуссий с противниками прививок, впрочем в последнее время это случается все реже. Меня как правило банят, удаляют все мои комментарии и вычеркивают из списка контактов/друзей уже после 3-5 комментариев. Вы держитесь дольше всех.

[eugenegp.livejournal.com]

Частота выкидышей 15% (а у нас еще preselected healthy sample). На первый триместр попадает две трети, т.е. 10%. А в исследовании три недели наблюдения с третьей по седьмую неделю гестации. Так что 3% - верхняя оценка, с запасом.
(Интересно, статистически незначимый, единичный анафилактический шок в верум группе тоже с вашей т.зр. следует игнорировать?)

Про уровень доказательности: будем довольствоваться тем, что есть - раз RCT оставляют открытым вопрос безопасности прививок от гриппа в первом триместре. Да и как вопросу не быть открытым, если и в обсуждаемом исследовании эти outcomes не упомянуты при публикации. Отмечу также, что сравнивать надо не с инъекционным плацебо, а с no treatment, потому что инъекция сама по себе может давать inflammatory response.

Ирония, которую вы отметили, берется из того, что вы, будучи финансово заинтересованы, отстаиваете практику, не подтвержденную доказательной медициной с точки зрения благополучия пациентов - но при этом, надо полагать, искренне считаете, что защищаете научный подход против религиозного.

Про PS - возможно, описываемые вами реакции в других дискуссиях с вашим участием вызваны и тем, что многие ваши реплики воспринимаются собеседниками как безосновательно вещаемые с высот морального и интеллектуального превосходства. Как пример - можно же было прочитать в интервью, которое я привел раньше, что в данной конкретной беседе ваш оппонент что-то знает про CI, z и t. ;)

[muslim30.livejournal.com]

Мне кажется относительно трех недель вы неверно интерпретировали. Три недели мониторинга было только для unsolicited adverse events. Все serious adverse events, включая выкидыши, мониторились на протяжении всего исследования. То есть с сентября по июнь. За это время можно было забеременеть и родить.

Анафилактический шок, если он возник немедленно после инъекции, безусловно вызван вакциной, в противном случае статистически незначимо. Если я не ошибаюсь, в эксперименте он был признан вызванным вакциной.

Относительно финансовой заинтересованности я могу вам сказать, что если бы вместо выезда в дом престарелых я остался принимать больных в своей клинике, то заработал бы примерно на 20% больше за то же самое время. Никаких вознаграждений от производителя вакцины я не получаю. Отношения между врачами и фармкомпаниями тут жёстко регламентированы. Мы даже ручки теперь сами покупаем ))

PS Я прошу прощения, если кажусь заносчивым, это не нарочно. бОльшую часть вашего интервью я прочитал, но не все. Не стану отрицать, что у вас есть познания в статистике, но убеждён, что есть и серьёзные пробелы. И в этом смысле вы мало чем отличаетесь от меня. Не так давно я попытался восполнить свои пробелы, взяв трехмесячный курс статистики. По итогам которого главным выводом было то, что статистика - это очень сложная наука, требующая не только старательного изучения, но и ежедневного использования в работе. Поэтому эту функцию лучше аутсорсить экспертам FDA. Как говорится: "В Большом пусть поют, а я буду оперировать"

[eugenegp.livejournal.com]

Вы правы, SAR, включая выкидыши, мониторили все время продолжительности эксперимента. А с женщин брали обязательство не беременеть в течение минимум 2 месяцев после вакцинации, поэтому мои расчеты выше о средней вероятности беременности в этот период на основе данных о популяции не годятся. Нам просто не хватает данных, а не статистической мощности. Что-то помешало учитывать беременность в течение всего эксперимента, чтобы корректно рассчитать статистику осложнения. Хотя по указанной мере предосторожности ясно, что исследователи предполагали возможную проблему. Вместо этого выбран способ представления данных, когда процент выкидышей размывается даже не за счет небеременных, а за счет включения в n мужчин и инфертильных.

Анафилактический шок точно так же, если судить по данным только этого исследования, является статистически незначимым - будь он в течение часа после прививки. При это мы с вами и исследователи согласны, что он был вызван вакциной - на основе имеющихся у нас данных о частоте анафилаксии в популяции, и, что немаловажно, каузальности. Таково наше мнение (as considered by investigator)

Относительно финансовой заинтересованности - почему-то для ее определения не учитывают альтернативные заработки. Я уверен, что и авторы обсуждаемого нами исследования могли бы больше заработать в качестве биржевых аналитиков, да и вакцина от гриппа не самый прибыльный продукт для GSK.

То, что вы взяли курс по статистике, заслуживает большой похвалы; в сочетании с отслеживанием информации по доказательной медицине это несколько уменьшает шансы ваших пациентов получить очередной Vioxx или Tamiflu.

[eugenegp.livejournal.com]

Ну вот, пока мы дискутировали о связи прививок от гриппа с выкидышами, пришел "unexpected signal".

http://www.cidrap.umn.edu/news-perspective/2017/09/study-signals-association-between-flu-vaccine-miscarriage

[muslim30.livejournal.com]

Скажите, по вашему мнению, каким конкретно требованиям должна удовлетворить обсуждаемая нами вакцина, чтобы вы согласились вакцинировать ею ваших пациентов? Или вы против вакцин в принципе?

[eugenegp.livejournal.com]

В случае профилактических вакцин оценка баланса риск-бенефит должна быть существенно и достоверно смещена в сторону бенефита для конкретного пациента.

Требование существенности и достоверности возникает как из общей неопределенности («В пространстве, где существуют ошибки, лечение лучше, чем профилактика»), так и из дополнительных особенностей, характерных для этого класса биопродуктов при существующих технологиях производства (повышенный риск биологической опасности).

[muslim30.livejournal.com]

То есть профилактику вакциной у пациентов дома престарелых в моем примере вы считаете оправданной? Беременных там быть не могло, а других претензий к вакцине у вас судя по всему нет

[eugenegp.livejournal.com]

У меня лично есть масса претензий к безопасности вакцине от гриппа и мы можем долго спорить о подозреваемых побочных эффектах от нее; но мне, видимо, не удалось донести мысль. Я выше привел ссылку на вердикт Кохрана (не мой, чтобы не тонуть в споре, а доказательной медицины): "Due to the poor quality of the available evidence, any conclusions regarding the effects of influenza vaccines for people aged 65 years or older cannot be drawn."
Конечно, в этой ситуации по приведенному мною критерию оправдания вакцинации от гриппа в доме престарелых нет - после 30 лет исследований бенефиты так и не установлены. До тех пор, пока они не будут достоверно установлены (в чем я лично сомневаюсь), доказательная медицина рекомендует вместо них другие стратегии предотвращения influenza-like illness в этом контингенте.

[muslim30.livejournal.com]

Кокрановский обзор вакцинации у пожилых выявил только одно рандомизированное исследование, которое продемонстрировало статистически значимую эффективность. Относительно безопасности статистически достоверных различий выявлено не было. Другими словами, нет доказательств опасности или безопасности вакцины. То есть результаты аналогичные тем, что получены в обсуждаемом исследовании у здоровых.

В этот момент и расходятся пути Австралкомнадзора и доктора Пескина. Австралкомнадзор считает, что с этими данными можно начинать клиническое применение вакцины в наиболее уязвимых группах, постепенно расширяя показания по мере накопления статистики побочных эффектов путем prospective and retrospective cohort studies. Но доктор Пескин, облаченный во все белое, полагает, что без рандомизированных исследований, демонстрирующих статистически значимые различия побочных эффектов или отсутствие оных, о клиническом применении вакцины и речи быть не может.

Казалось бы, разумная позиция, кто же будет возражать против best quality evidence? Но есть тут проблема: чтобы получить статистически достоверные данные путем рандомизированных исследований для rare events, в исследовании должно участвовать не 8000 человек, а хотя бы 200000, лучше полмиллиона. Если кто-то и проведет подобное исследование, то стоить эта вакцина будет уже не 20 долларов, а все 500. То есть при таком подходе никакой вакцины у вас не может быть по определению.

[eugenegp.livejournal.com]

(Я, к счастью или к сожалению, не доктор.)
Я не являюсь безусловным фанатиком RCT, и готов (вслед за Кокраном и разумными людьми) принимать самый разный body of evidence, особенно с low bias.
Вы, если я правильно понял, говорите, что эффект от вакцины настолько мал (из-за редкости событий, когда она, наконец-то, проявит-таки свою эффективность), что нужны сотни тысяч испытуемых. Но ведь это значит, что ее практическая ценность стремится к нулю.
Политиками же руководит так называемый availability creep. "Треба шо-то робити!"

[eugenegp.livejournal.com]

Или нет - вы говорите о побочках? Тогда я опять плохо изложил свою мысль: речь не о том, что доказательная медицина не выяснила побочки (редкие события). Речь о том, что доказательная медицина за 30 лет исследований не выявила _пользы_ для пожилых от вакцинации от гриппа.

[valeraakimov.livejournal.com]

Читаю ваш диалог и ощущаю себя на лекции в Оксфорде. Пожалуйста, не останавливайтесь. Мне самому образования не хватит во всем этом разобраться, но ваше обсуждение хоть какие-то точки над i для меня расставляет. Только, если можно, дайте немного информации о себе, чтобы я мог авторитетно ссылаться на вас. Что вы заканчивали, какой опыт в медицине или смежных науках имеете, в какой стране проживаете и сколько вам обоим лет. Про muslim30 я уже понял, что вы практикующий хирург и живете в Австралии. Про Евгения знаю возраст и образование.

Спасибо.

Нет

[jescid.livejournal.com]

Суть конфликта как всегда — бизнес и ничего личного.
Пустить в Австралию «проповедников» — уменьшить сбыт и прибыли фармкомпаний.
М.б. вы дико удивитесь, но в т.н. официальной медицине™ (ну давайте ещё использовать масс-медиа брендовое имя для неё — evidence based medicine, хотя как раз с evidence там не всё так сиятельно) есть вполне себе профи (и не напирающие на выброшенную в массы наживку с аутизмом), которые вовсе не поддерживают массовую вакцинацию пакетом вакцин.