гормональная контрацепция и рак

[eugenegp]

понадобилось для обсуждения:

все вместе:
1) если женщина когда-либо использовала современные гормональные контрацептивы, риск рака груди выше на 20%, если больше 10 лет - на 40% - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29211679 ;

2) если женщина использовала гормональные контрацептивы больше 5 лет, риск рака шейки матки выше в 1,6 раза, если больше 10 лет - в 2,2 раза https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12686037 ;

3) при длительном приеме (дольше 10 лет) снижается риск рака эндометрия на 33% и рака яичников на 40%, особенно у курильщиц - в оптимистичном https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29346467 ;

4) в 2018 г. диагностировано новых случаев рака: груди - 2,09 млн; шейки матки - 570 тыс; эндометрия (матки) -382 тыс.; яичников - 296 тыс. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21492 ; при этом и рак эндометрия и рак яичников встречаются, как правило, в постменопаузе (>90% случаев).

Перемножив риски на частоту заболеваний, можно увидеть суммарное влияние.

Comments

[tannenbaum.livejournal.com]

Нет, нельзя. Нужно еще учесть тяжесть заболевания, прогноз. К тому же тут, как и везде, корреляция не означает причинности.

[eugenegp.livejournal.com]

Тяжесть и прогноз, конечно, надо учесть; выше они подразумеваются (как и человеко-годы), эти данные общедоступны.
С учетом моих представлений - это не причинность, я бы говорил о ко-факторе.

[tannenbaum.livejournal.com]

Просто диагноз "рак шейки матки", к примеру, зачастую означает cancer in situ, радикально излечивающийся за одну 15минутную процедуру. А от рака яичников, как правило, умирают.

Это может быть, кроме ко-фактора, следствие другой причины. Например, те, кто живут более ранней, активной и менее уплрядоченной половой жизнью, будут более склонны к раку шейки матки, но если их лишить гормональной клнтрацепции, риск этот не уменьшится. Просто неожинаклвые группы.

В общем, Ваших данных совершенно недостаточно для каких-то выводов.

[eugenegp.livejournal.com]

Если заглянуть в последнюю ссылку, там есть данные по смертности от тех же видов рака в 2018 г.
От рака груди - 627 т., от рака шейки матки - 311 т., яичников - 185 т, эндометрия - 90 т.
И , как написано выше, рак яичников и эндометрия в >90% диагностируют после 45 лет.

[tannenbaum.livejournal.com]

И что? Рак шейки матки и рак груди тоже чаще после 45ти, какой вывод-то?

[eugenegp.livejournal.com]

Средний возраст смерти от рака груди - 68 лет. Средний возраст смерти от рака яичников - 71. (По США).
(Я, кстати, думал, что больше разрыв).
Соответственно, можем сравнить утраченные человеко-годы.

[tannenbaum.livejournal.com]

Вы же, кажется, математик? Посчитайте для начала, какая часть пациентов с диагнозом "рак ХХХ" умрет от этого заболевания.

К тому же если смотреть не с позиции социума, а с позиции отдельного человека, то Ваши подсчеты вообще трудно применить. Допустим, если дама с небольшим количеством половых партнеров в прошлом, стабильных моногамных отношениях в настоящем, кормила грудью трех детей по два года каждого, с нормальным цитологическим скринингом (еще лучше и отрицательными тестами на ВПЧ высокого риска) - то ее баланс рисков будет одним. А если у нее гомозиготный фактор 5 Лейден, ВRСА-мутация и рискованно-раскованнле поведение, то другим. И кстати всегда нужно подумать, что Вы ей предложите взамен: 8 детей? 12 абортов? Спираль? Воздержание? Какие риски и каков комплаенс в этом случае? Ну и сравните... Гормональная контрацепция же не прививки, ее не прописывают всем сразу.

[eugenegp.livejournal.com]

В том и то дело, что для начала мы можем вычислить _разницу_ в disease burden на основе только приведенных данных (ну и того, что средняя продолжительность жизни женщины в США намного выше - 79 лет). (Кстати, non-cancer deaths в цифры выше не попали).

Покажу контекст, из обсуждения которого я себе скопировал самоцитату с источниками данных: https://m.facebook.com/tnikonovaonline/photos/a.604295369593963/2211602605529890/?type=3

[her-shadow.livejournal.com]

Читали, что нацмены в думе собираются таких как вы преследовать за антипрививочные мыслепреступления?

[eugenegp.livejournal.com]

Глупость и "лоббирование" национальности не имеют.
Читал, да.

[koldoblin.livejournal.com]

Не ешьте углеводов... совсем. Инсулин убивает аутофагов.
А аутофаги отвечают за чистку организма от умирающих клеток.
К тому же, снижение сахара в крови останавливает рост раковых клеток.

[her-shadow.livejournal.com]

ЕМНИП, правильный подход разумно есть всё в разумном количестве, но нечасто (2-3 раза в день), в т.зр. инсулина.

[mamdarinka.livejournal.com]

В пункте 3 -- точно "снижается"?

[eugenegp.livejournal.com]

Да, продвигающие гормональную контрацепцию обязательно это рассказывают.

[sumisokomashiro.livejournal.com]

анал, только он спасет женщин

[i-ll.livejournal.com]

Ага, он самый, когда мужчины, наконец, будут интересоваться исключительно друг другом. И это произойдёт довольно скоро, если мужской пол не научится брать ответственность за своё участие.

[muslim30.livejournal.com]

"То и дело приходится слышать, что демократия — худший способ управления государством, но все другие способы, когда-либо испробованные человечеством, ещё хуже."

То же самое и с гормональными контрацептивами. Попробуйте сравнить failure rate гормональных и барьерных методов контрацепции, а потом помножьте полученную цифру на негативные последствия искусственных прерываний беременности, в том числе подпольных абортов, к которым прибегают когда к врачу идти слишком поздно. Не забудьте добавить социально-психологические последствия рождения нежеланных детей. Потом обсудим

[eugenegp.livejournal.com]

В предложенном расчете не учтен защитный эффект барьерной контрацепции. В условиях пандемии хламидиоза, а в России еще и генерализованной эпидемии ВИЧ, это перевесит все остальное.
Отдельно история про иммунодепрессивный эффект гормонов.
Кто уж совсем не хочет размножаться - есть вазэктомия и перевязка труб.

[muslim30.livejournal.com]

Это всё очень важно и безусловно повышает привлекательность барьерных методов. В теории. Но люди живут не в выдуманном учеными мире, а в мире реальном. И в этом самом реальном мире люди презервативами не пользуются. То есть пользуются, но через раз, что снижает ценность барьерных методов до величин близких к нулю.

Задача врачей и policy-maker-ов эти два мира как-то соединить. Мне эту задачу приходится решать каждый день, моя самая частая рекомендация - это гормональные контрацептивы. Я вижу, что вы с этим не согласны, но не соглашаться это только полдела, вы должны предложить альтернативу. Вот вам задача из реального мира:

16-летняя девушка пришла к вам на прием. У нее недавно появился бойфренд и она просит рецепт на контрацептив. Здоровая девушка, никаких аллергий, никаких сопутствующих заболеваний. Ваши рекомендации?

[eugenegp.livejournal.com]

Барьерная контрацепция и counseling, иначе ей нужно будет сменить health provider.
(Но тут всё просто, это будет вынужденное решение, я не смогу ее вести дальше, т.к. в присутствии ОК, как и других иммуннодепрессантов, гомеопатические препараты практически перестают работать.)

[muslim30.livejournal.com]

Логичный ответ. Failure rate мужских кондомов 15-16% в год, у женских ещё выше.

Я не случайно привел пример здоровой 16-летней девушки записавшейся на прием чтобы обсудить контрацептивы. Это одна из наиболеее типичных консультаций в практике семейного врача. Как минимум одна пациентка в неделю.

Так получилось, что я веду прием в соседнем с вами кабинете, и у меня аналогичная консультация. Только я посоветовал гормональный имплант, и девушка, слава богу, согласилась. Failure rate 0.05%.

Через год на вашем счету (и на вашей совести) будет 8-10 незапланированных подростковых беременностей. Я уже давно не живу в России, не знаю как там живется беременным подросткам. Я вам могу рассказать про Австралию. 50% ваших беременных подростков пойдут рожать. Это значит они не закончат школу и не пойдут в университет. Вскоре после рождения ребёнка бойфренд исчезнет в неизвестном направлении. Через 2-4 года ваша молодая мама съедет от родителей, но социальных выплат ей будет хватать только на жильё где-нибудь в гетто, среди наркоманов, алкоголиков и опустившихся людей. Шансы найти приличного спутника жизни в таком окружении примерно равны шансам найти на помойке свежую колбасу. Дальше вариантов немного: либо рождение ещё 2-3-4 детей от отцов, которых она даже не помнит, либо наркомания, алкоголизм и лишение родительских прав. Бывают и счастливые истории, но это исключение.

Хотел написать, что за 40-летнюю карьеру врача с таким подходом на вашем счету будет как минимум 200 сломанных судеб, но нет. Не будет. Кто-то из ваших пациентов догадается написать на вас жалобу и и подать в суд на компенсацию. Medical board придёт к выводу, что причин не назначить гормональных контрацептив у вас не было, а значит жалоба оправдана. Профессиональной страховки скорее всего хватит чтобы выплатить ущерб, но стоимость страховки после этого возрастёт настолько, что работать вы уже не сможете.

[nnagina.livejournal.com]

ну, на вашем счету будет ее рак яичников в 42 года + инфекции (потом что партнеры у 16-летней дурищи вряд ли будут сильно аккуратные в этом смысле)

так что она покормит онкологов по полной программе

а до этого, когда соберется родить, положим, лет в 30, покормит тех, кто занимается ЭКО, потому что после 15 лет на гормонах нормально забеременеть не сможет

но вы-то весь в белом будете, конечно

[eugenegp.livejournal.com]

Я могу показать, где появляется selection bias в приведенной вами истории - и до, и после беременности.

Но вместо этого в том же беллетристическом ключе давайте проследим, что будет с теми австралийскими девушками, которые согласились на имплант. Презервативом пользоваться они не будут, т.к. доверяют своему бойфренду, и его преемникам. >28% из них заболеют хламидиозом еще до 20 лет (специально посмотрел оценку по подросткам Австралии, в реальности выше).

Гормональный имплант обеспечит скрытое протекание инфекции, четыре из пяти вообще сначала не заметят, что заразились (такова общая статистика по женщинам). Эти же гормоны, препятствуя иммунному ответу, приведут к более тяжелому протеканию инфекции. Не меньше, чем каждая пятая из этих 28% скоро станет бесплодной. К 35 годам проблемы с фертильностью будут уже у 35% от пациенток (те, кто не заразился хламидиозом к 20 - заразятся им и микоплазмозом не позже 25; и гормональный имплант возьмет свою дань).

Через 10 лет после заражения начнутся первые новобразования (см. исходный пост). Через 20-25 - гипертония и общая инвалидизация. Бывают и счастливые истории, с железобетонным иммунитетом, но это исключение.

Но Medical board не увидит этих последствий, поэтому вы продолжите выписывать импланты. Это продолжится до тех пор, пока какой-нибудь судебный процесс в Америке не выяснит однозначную связь. Тогда все стремительно поменяется.

На стоимость страховки это повлияет незначительно.

===
Врач не отвечает за личный выбор пациента. "Высшее и единственное предназначение врача - лечить."

[muslim30.livejournal.com]

Не знаю откуда вы берете эти страшные цифры. А про гипертонию и инвалидизацию - это вообще no comments

Infertility prevalence 7%
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=23290741

Tubal causes of infertility 14%
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=3935248

Даже если предположить, что все tubal causes вызваны хламидией, это все равно даёт только 1% риск получить бесплодие как осложнение хламидиоза. А если учесть, что IVF при tubal damage эффективна в 80% случаев, то риск остаться бездетной для девушки с хламидиозом составляет 0.2%. Сравните это с вашими 20% беременных подростков.

[eugenegp.livejournal.com]

Я могу подогнать ссылки, добавить доп.аргументы, но, если можно, мне важнее в этом разговоре другое.

Пусть все данные будут ваши. На одной чаше весов 15% (даже 20%) риск незапланированной подростковой беременности. На другой - 30% риск инфицирования (не только хлам.) с перспективой хронизации, 1% риск бесплодия, +40% относительного риска рака в среднем и позднем возрасте.

Вы врач. Non nocere. Если убрать в сторону Medical board, как вы принимаете решение?

[muslim30.livejournal.com]

Я исхожу из двух предпосылок:

1. Статистика - очень сложная наука, требующая длительного изучения и регулярного применения, если вы хотите оставаться uptodate

2. Честных людей в мире больше, чем нечестных и чем выше вверх по карьерной лестнице, тем больше умных и трудолюбивых людей. Не во всех странах мира это правило работает, но в той части света в которой я живу, оно работает вполне надежно. Это называется meritocracy

Отсюда вывод, что подавляющее большинство экспертов Medical board, FDA и Public health люди честные, квалифицированные и им можно доверять. Это не значит, что в их среде нет людей, чье место за решеткой, или то, что они не совершают ошибок. Есть, и совершают, но общей картины это не меняет.

Эксперты Public health понимают вашу озабоченность проблемой хламидиоза, поэтому в школах проводятся уроки полового воспитания. Мне нет необходимости учить своих пациентов важности барьерных методов - этому учат в школе. Мало того, существует программа скрининга молодежи на хламидиоз - все 14-25-летние, пришедшие на ко мне на прием за рецептом на контрацептив, получают еще и направление на анализ. Потому incidence rate довольно высокий, а запущенные случаи редки, не говоря уже о бесплодии.

Эксперты также понимают, что увеличение риска развития рака груди на фоне контрацептивов на 7-20% (консенсус цифра) не означает, что риск рака груди составляет 7-20%. То есть при изначально низком риске заболевания вам потребуется как минимум 50,000 человеко-лет применения контрацептивов чтобы вызвать один новый случай рака.

[eugenegp.livejournal.com]

Мне, видимо, не удалось передать беспокоящий меня вопрос.

Пусть на одной чаше весов значимый риск забеременеть. На другой чаше весов значимый риск тяжелого заболевания.
Как вы выбираете? Вы врач или социальный инженер?

[muslim30.livejournal.com]

Мне кажется, я именно на этот вопрос и ответил, но попробую ещё раз:

FDA, Public health и прочие ВОЗы - это не унылые сборища бездушных чиновников. Там работают высококвалифицированные специалисты, решения принимаются с привлечением сторонних экспертов, врачей, экономистов, community groups. Мне за всю жизнь не перелопатить тот объем информации, который они анализируют за день.

Поэтому для врача лучший способ не навредить - это следовать рекомендациям public health:
https://www.fsrh.org/documents/cec-ceu-guidance-young-people-mar-2010/cec-ceu-guidance-young-people-mar-2010.pdf

В вашем примере, моя рекомендация будет гормональный имплант + презервативы до появления стабильных отношений

[eugenegp.livejournal.com]

То есть призвание врача вы видите в том, чтобы распознать ситуацию, в которой находится пришедший пациент, и далее применить к нему public health guideline? Даже не Clinical (которые теоретически ставят во главу угла интересы пациента), а public health?

Немного в сторону, но мне кажется уместно - расскажу: когда я только-только был первый раз отец, был у нашего младенца с плановым визитом врач-педиатр высшей категории. Открыла нашу карту, и давай: "Что-то у вас прививочек нет, как же так, столько приезжих, ТБ, дифтерия и т.д." Я отвечаю: "Хотите я вам расскажу про прививки, хотите - вы мне расскажете. Но мы решение приняли, прививать не будем". "Совсем?" "Совсем". "Ничего?!!" "Ничего". "Ну и правильно, как частное лицо, я вас поддерживаю!"
Тут я несколько опешил и говорю: «Почему же вы мне это говорите как частное лицо, а не как врач?!»
«А как у врача у меня приказ Минздрава».

[muslim30.livejournal.com]

Public health guidelines разрабатываются на основе clinical guidelines.

Кажется я понял о чем вы спрашивали. Потребляю ли я сам то, что продаю своим пациентам? Абсолютно. Оба моих ребенка получили полный курс прививок. Каждый год я сам прививаюсь от гриппа. Если моя 18-летняя дочь пойдет к своему врачу обсудить контрацепцию, я надеюсь, что он посоветует ей то, о чем я писал выше

[eugenegp.livejournal.com]

Ваш ответ помогает, но я пытаюсь спросить немного другое: вы всегда как врач поступаете в соответствии с guidelines? Даже если ваш клинический опыт или ставшие вам известными данные evidence-based medicine конфликтуют с guidelines?

[muslim30.livejournal.com]

1. Я практикую evidence based medicine

2. В ЕВМ существует hierarchy of evidence:
https://guides.lib.uci.edu/ebm/pyramid
https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/02/tis-guide-finding-the-evidence-07nov.pdf

3. Guidelines в этой иерархии на самом верху, личный опыт в самом низу, те исследования, ссылки на которые вы опубликовали выше, находятся где-то на уровне 2й-3й ступени снизу.

4. Если мне станут известны результаты новых ЕВМ-исследований, идущих вразрез с общепринятыми guidelines, то они все равно будут оставаться на 1-4 ступенях снизу до тех пор пока их не рассмотрят эксперты. Но тут важно понимать, что чем выше качество новых данных, тем быстрее эти данные будут рассмотрены и обновлены guidelines

5. Чтобы попасть на верхушку пирамиды нужен целый штат высококвалифицированных экспертов. При всём желании я не могу их заменить

6. Практиковать медицину основываясь на lower quality evidence когда у вас есть higher quality evidence противоестественно

[eugenegp.livejournal.com]

Я хорошо знаком с пирамидой EBM.

Второй документ, от NHS, ссылку на который вы опубликовали, ставит на вершину пирамиды (или в любой ее этаж) guidelines, - вместо систематических обзоров и RCT. На мой взгляд, это извращение самих принципов доказательной медицины. Именно такому извращению мы обязаны, например, существующей практике массовых прививок от гриппа в детской и пожилой возрастных группах, несмотря на мнение EBM по этому вопросу.

Пункт номер 6 в вашем ответе означал бы, что медицина обязана немедленно остановиться в своем развитии, и ни один этический комитет не имеет права пропустить ни одного нового RCT против ранее исследованных заболеваний. К счастью, это не так.

[eugenegp.livejournal.com]

В общий ряд аргументации:

Oral contraceptive use was found to be a risk factor for C. trachomatis infection (P < 0.006), and the organism burden was found to be higher in oral contraceptive users (P < 0.001) (Barnes RC, Katz BP, Rolfs RT, Batteiger B, Caine V, Jones RB. 1990. Quantitative culture of endocervical Chlamydia trachomatis. J Clin Microbiol 28:774 –780; в сети нет, вторичная цитата).

(Не для дискуссии, для архивных целей).

[out-of-aut.livejournal.com]

Моя рекомендация девушке: послать нахрен этого бойфренда, здоровье того не стоит. Не исключено, что узнав правду о надежности и последствиях разных видов контрацепции, девушка придет к такому выводу сама. Ложь производителей контрацептивов про "безопасный секс" (что само по себе оксиморон -- правильно было бы говорить о "снижении вреда", но говоря о вреде секса контрацептивы не продашь) только толкает молодежь к опасным сексуальным практикам.